2022年3月29日，云南省医保局、财政厅、卫健委等6部门共同印发《云南省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称“实施细则”），自2022年4月1日起执行。为把握基本医疗保险门诊＠ 共济保障相关政策，近日，云南邦盈与客户单位相关人员对实施细则进行了学习和探讨，就有关要点分享如下。

一、适用对象

要点：

省本级和昆明♀市职工医保参保人员。

（注：根据实施细则第四条“本实施细则适用于省本级职工医保全体参保人员”的规定，该政策仅适用于省本级职工，云南邦盈综︻合昆明市医疗保障局、云南日报等官方信息及目前该政策的实际执行情况后认为，昆明市职工医保参保人员也适用执行该实施细则〇。）

二、门诊保障

1.保障范围

符合条件的人员在定点医疗机构门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用纳入门诊保障。

医疗费用包括药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用。

2.普通门诊

要点：

按次结算，按医疗机构级别设置起付标准（30-60元/次）和报销比例（50%-60%），每年最高限额6000元（超过以后占用年度住院支付∏限额）。

详细内容：

（1）统筹基金♂起付标准

普通门诊按每次就诊结算，一级及以下定点医▃疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

（2） 统筹基金支付比例

一级及『以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职∮职工5个百分点。

（3）最高支付限〒额

在一个自然年度内（下同），普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

超过6000元最高支付限额的普〓通门诊政策范围内费用，按照就诊定点医疗机构省本级（下同）住院支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付◥限额合并计算。

3.慢性病

要点：

起付标准880元，支付比例执行就诊医疗机构住院支付比例∑　，占用年度住院支付限额。

详细内容：

 （1）统筹基金起付标准

起付标准为880元，与住院→起付标准分别计算。

（2） 统筹基金支付比例

统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行。

（3）最高支付限额

统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合↙并计算。

4.急诊抢救（含院前急诊抢救）

要点：

起付标准、支付比例执行救治医疗机构住院起付标准、支付比例，占用年度住院支付限额。

详细内容：

统筹基金起付标准、支付比例执行救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行）住院起付标准、支付比例，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

5.国家谈判药品门诊保障

要点：

需要在二级以上医疗机构就诊或开具处方，先扣除10%的费用，再执行880元起付标准；支付比例执行该机构住院支付比例，占用住院年度支付限额。

详细内容：

（1）起付标准

符合条件的协议期内国家医保谈判药品，在二▲级及以上定点医疗机构门诊按诊疗规范（指南）就诊或开具门诊处方的费用，扣除先行自付10%政策范围内费用后，统筹基金◥起付标准为880元，每种谈判药每年支付一次起付标准，与住院起付标准分别计算。

（2） 统筹基金支付比例

统筹基金支付比例执行就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例。

（3）最高支付限额

统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（4）在普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、日间手术等其他门诊共济保障中使用的国◥家医保谈判药品，按照相应门诊共济保障政策所规定的起付※标准执行。

6.日间手术

要点：

执行就诊医疗机构起付标准（减半）、支付比例，占用住院年度支付限额。

详细内容：

（1）统筹基金起付标准

按照就诊定⌒点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算。

（2） 统筹基金支付比例

统筹基金支付比例执行就诊定点医疗机构住院支付比例。

（3）最高支付限额

统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

三、个人账户★管理

1.在职职工

要点：

个人缴纳部分你还记得吗计入个人账户（为2%），单位部分全部计入统筹基金。

详细内容：

（1）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，计入标准为本人参〖保缴费基数的2%。

（2）单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

2.退休人员

要点：

个人账户继续由统筹基金按定额划入。

详细内容：

退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%。

3.个人账户资金使用

要点：

可用∴于本人、配偶、父母、子女在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

详细内容：

（1）参保人员本人（授权人）及其配偶、父母、子女（使用人）在定点医疗机构就医发生的由【个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由「个人负担的费用。

（2）参保人员的配◤偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

（3）参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大▆额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

4.个人账户禁止用于基本医疗保险保障范ω围外的支出。

详细内容：

个人账户不得ㄨ用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

5.个人账户余额余额可结转使用和继续，特殊情况下可申请一次性◎清退。

详细内容：

个人账户余额可以结转使用和继承，职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

四、共济账户管理和使用

1.共济账户绑定

要点：

个人账户用于父母、配偶、子女的支¤付前，需先进行个人账户共济的绑定。

详细内容：

参保人员可通过“云南医保”微信小程序或到云南省医疗保障局服务大厅（环城南路439号）自愿为卐其配偶、父母、子女进行个人账户共济绑定。

绑定人员分々授权人和使用人，授权人为个人账户共济绑定的申请人，使用人为授权人的配偶、父母、子女，仅限于云█南省内参保人员。

2.个人账户共济使用时，优先使用本人个人账户，个人账户余额不足时，再使用个人账户共济授权人的个▼人账户余额。

3.参保人员及其配偶、父母、子≡女在定点医药机构就医或者配药时所发生的政策范围内费用，使用医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证等）结算。

五、支付方式

要点：

普通门诊按项目付费。

详细内容：

（1）积极探索打包付费，对日间手术及符合条】件的门诊特殊病种，推行按疾病诊断相关分组付费。

（2）符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，产生的政策范围内费用按互联网医院依托的实↓体定点医疗机构级别进行结算报销。

（3）逐步建立药品“双通道”保障机制，参保人员持外配处方在“双通道”定点√零售药店配药，产生的政策范围内费ζ用按开具处方的定点医疗机构级别进行结算报销。